がん診療連携拠点病院共催市民講演会 参加申し込みフォーム
名称
がん診療連携拠点病院共催市民講演会
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■参加申し込みフォーム
※FAX番号と講演者へのご質問以外は全て必須
氏名
(全角日本語)
姓(例:広島)
名(例:鯉太郎)
フリガナ
(全角カタカナ)
姓(例:ヒロシマ)
名(例:コイタロウ)
電話番号
(半角数字)
(例:082-297-5055)
FAX番号
(半角数字)
(例:082-297-5055)
郵便番号
(半角数字)
(例:730-0805)
住所
(全角日本語)
(例:広島県広島市中区十日市町1丁目4番19号エスパシオ十日市101号室)
電子メールアドレス
(半角英数字)
(例:entry@gan-hiroshima.wfamp.com)
イベント周知方法
1.ポスター
2.チラシ
3.県民だより
4.市民と市政
5.中国新聞(広告)
6.中国新聞(健康掲示板)
7.リビング新聞
8.友人・知人から聞いた
9.病院から聞いた
10.その他
備考
登録内容確認
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